一、醫(yī)藥價格改革是城市公立醫(yī)院綜合改革的重要組成部分
今年起，我省啟動了城市公立醫(yī)院綜合改革。醫(yī)藥價格綜合改革是城市公立醫(yī)院綜合改革的重要組成部分，也是改革的切入點(diǎn)和突破口。根據(jù)國家和省市醫(yī)改工作部署，從7月起我市全面開展醫(yī)藥價格綜合改革測算、方案制訂等準(zhǔn)備工作，經(jīng)無錫市委、市政府審議通過，《無錫市城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革實(shí)施方案》將從10月31日正式執(zhí)行，全面啟動城市公立醫(yī)院藥品零差率銷售，并做到取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革醫(yī)保支付方式、推進(jìn)藥品集中采購改革、改革編制和人事薪酬制度、加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管和考核、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為管理等“八個同步”，全面推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革。
二、城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革
1.為什么要進(jìn)行城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革？
我市現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格是2005年制定的。十年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)成本不斷增加，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格明顯偏低。同時，由于生產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，檢驗和大型設(shè)備檢查的原材料價格下降，業(yè)務(wù)量加大，項目價格偏高，醫(yī)療服務(wù)價格關(guān)系扭曲，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的矛盾突出，我市24家城市公立醫(yī)院平均藥占比偏高。2010年以來，國家和省市不斷推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，在價格改革上以實(shí)施藥品零差率為切入點(diǎn)，進(jìn)行補(bǔ)償機(jī)制改革，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷售，并增加政府投入。2012年我省在15個縣（區(qū)）和鎮(zhèn)江市進(jìn)行公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革試點(diǎn)，2013年全面推進(jìn)縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革。2012年、2013年起我市分別在宜興、江陰市（縣）進(jìn)行縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革試點(diǎn)，公立醫(yī)院藥品實(shí)行零差率銷售，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，加大政府投入。從改革評估情況看，縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革取得了預(yù)期效果，基本做到了醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行、醫(yī)保資金風(fēng)險可控、患者個人負(fù)擔(dān)總體沒有增加。縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革后，省市級醫(yī)院與縣級醫(yī)院的差比價不合理，造成部分患者逆向流動，不利于分級診療制度的建立，為進(jìn)一步擴(kuò)大改革成果，必須推進(jìn)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革。
2.城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的目標(biāo)和基本原則是什么？
目標(biāo)：改革補(bǔ)償機(jī)制，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，堅持政府主導(dǎo)，注重發(fā)揮市場作用，建立新型醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制和管理體制，有序解決突出的醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性矛盾，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，促進(jìn)分級診療制度建立，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平提升。基本原則：總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、配套實(shí)施。
3.我市參加公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的范疇？
無錫市范圍內(nèi)所有的公立醫(yī)院，包括在錫的省屬、部隊醫(yī)院等。已改革的縣級公立醫(yī)院和中心衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)價格同步調(diào)整。
4.城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革有哪些主要內(nèi)容？
一是取消藥品加成，合理補(bǔ)償。改革前，城市公立醫(yī)院銷售藥品的差價（中藥飲片、醫(yī)院制劑除外，下同）以實(shí)際購進(jìn)價為基礎(chǔ)，順價不超過15%的加價率；實(shí)際購進(jìn)價500元及以上的，加價額不得超過75元。改革后，城市公立醫(yī)院藥品按零差率銷售，由此減少的藥品差價總額，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和政府財政投入進(jìn)行合理補(bǔ)償。二是改革醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制。在按項目成本定價的基礎(chǔ)上，試行按維持公立醫(yī)院合理業(yè)務(wù)收入的目標(biāo)價格定價機(jī)制，調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)項目價格，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)項目之間的比價關(guān)系。提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價值和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的診察、護(hù)理、注射、手術(shù)、中醫(yī)、高壓氧治療、部分病理檢查等醫(yī)療服務(wù)項目價格，其中，為鼓勵高等級醫(yī)院開展疑難復(fù)雜手術(shù)，四級手術(shù)提價幅度為75%，六歲（含）以下兒童手術(shù)項目加收20%。降低部分檢驗和大型設(shè)備檢查治療項目價格，重點(diǎn)降低國產(chǎn)試劑可以替代進(jìn)口試劑的部分檢驗項目及業(yè)務(wù)量大的部分常規(guī)檢驗項目價格以及磁共振掃描（MRI）、X線計算機(jī)體層(CT)掃描、彩色多普勒超聲檢查和部分以設(shè)備為主的輔助操作項目價格。取消螺旋CT超層費(fèi)、無陪護(hù)理等項目。三是改革醫(yī)療服務(wù)價格項目管理。省下放市級定價325項醫(yī)療服務(wù)項目，由市級價格主管部門會同衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門制定。放開34項形成競爭、適宜社會化服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)項目價格，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價，由公立醫(yī)院自主制定價格。四是控制并逐步減少公立醫(yī)院部分特需醫(yī)療。特需病房床位比例控制在10%以下，取消部分特需醫(yī)療服務(wù)項目，特需醫(yī)療服務(wù)項目價格不再執(zhí)行備案制管理，由公立醫(yī)院自主制定。通過改革，醫(yī)療服務(wù)價格關(guān)系初步理順，檢驗檢查價格偏高，診察、護(hù)理、手術(shù)、傳統(tǒng)中醫(yī)價格偏低的矛盾初步得到解決。
5.市級定價的325項醫(yī)療服務(wù)項目如何制定？
綜合考慮政府投入水平、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)等因素，按照與縣級公立醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本持平的原則，并銜接周邊城市價格水平，合理制定省下放市級定價的病房床位費(fèi)、物理治療與康復(fù)類、中醫(yī)診療類（不含中醫(yī)綜合）等325項醫(yī)療服務(wù)項目價格。一是完善病房床位價格管理政策。不再區(qū)分病房等級，按每間病房的床位數(shù)定價，其中城市三級公立醫(yī)院單間、套間病房床位實(shí)行市場調(diào)節(jié)價。合理拉開各等級醫(yī)院普通病房床位差價，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)，促進(jìn)分級診療制度的建立。二是按照與縣級公立醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本持平的原則，調(diào)整其他醫(yī)療服務(wù)項目類、物理治療與康復(fù)類、中醫(yī)診療類（不含中醫(yī)綜合）等醫(yī)療服務(wù)項目價格。三是暫不調(diào)整一類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及預(yù)防保健類項目價格。
市定價的325項醫(yī)療服務(wù)項目價格水平與周邊城市相比，二類醫(yī)院的價格水平保持一致（按省縣級公立醫(yī)院改革時的價格水平明確）；三類醫(yī)院的價格水平略低于南京、蘇州，與常州基本一致。
6.實(shí)施方案中部分價格可上浮的項目是否一步到位？
我們充分考慮病人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保支付能力，保證醫(yī)藥價格綜合改革實(shí)施方案平穩(wěn)實(shí)施，對實(shí)施方案中部分價格可上浮的項目要求醫(yī)院逐步到位。一是四級手術(shù)項目按省規(guī)定最高可上浮75%，我市改革初期暫按上浮50%執(zhí)行。二是對六歲以下兒童手術(shù)類項目按省規(guī)定可上浮20%，我市改革初期暫不上浮。三是對中醫(yī)類診療項目按省規(guī)定副主任、主任醫(yī)師可分別上浮20%、40%，我市改革初期暫不上浮。四是對由醫(yī)院自主定價的放開項目和特需醫(yī)療服務(wù)項目，要求醫(yī)院在改革方案實(shí)施的6個月內(nèi)不作調(diào)整。
7.我市城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革實(shí)施的時間？
我市城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革實(shí)施時間為2015年10月31日零時。
8.診察費(fèi)如何設(shè)置？
設(shè)立診察費(fèi)，診察費(fèi)中分設(shè)西醫(yī)診察費(fèi)、中醫(yī)辨證論治費(fèi)、急診診察費(fèi)、住院診察費(fèi)。將掛號費(fèi)、急診掛號費(fèi)項目納入診察費(fèi)，不再單設(shè)掛號費(fèi)、急診掛號費(fèi)；門診注射、換藥、針灸、理療、推拿、血透、放射治療療程中不再收取診察費(fèi)。西醫(yī)普通門診診察費(fèi)、普通門診中醫(yī)辨證論治費(fèi)根據(jù)就診內(nèi)容實(shí)行分類制定，對只取藥及慢性病病人定期檢查、不需另外提供新的治療方案的, 應(yīng)積極提供方便通道，方便門診費(fèi)按每次2元收取。
9.價格改革會增加病人負(fù)擔(dān)嗎？
此次價格改革是補(bǔ)償機(jī)制的改革，注重醫(yī)院、患者、政府之間負(fù)擔(dān)的平衡。取消藥品加成后的差額，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，總體上能夠補(bǔ)償藥品加成差額的83%左右，不足部分通過增加政府投入解決。同時要求醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，主動控費(fèi)。患者負(fù)擔(dān)整體上不增加，特別是對涉及特殊群體的價格不調(diào)整，如放射治療、腹膜透析、血液透析等項目價格不調(diào)整。在現(xiàn)行的5267項醫(yī)療服務(wù)項目中，提高價格的3194項（其中省提價的2993項），價格不調(diào)整的項目達(dá)1749項，不調(diào)價項目超過33%;總的不提價項目（含本次降價項目、取消項目和6個月內(nèi)不提價的放開項目）比例近40%。這次改革對高血壓、糖尿病等慢性病患者次均費(fèi)用有所減少，但也有少部分患者因治療方式、個性化需求的差異、藥占比低等原因，有可能個人負(fù)擔(dān)會有所增加，如口腔治療的患者。
10.采取哪些措施保障人均費(fèi)用水平相對穩(wěn)定、公立醫(yī)院良性運(yùn)行？
一是價格改革與其他改革政策統(tǒng)籌推進(jìn)。醫(yī)藥價格改革與財政投入、醫(yī)保支付、大病保險、醫(yī)療救助、公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制等改革政策協(xié)調(diào)實(shí)施。二是規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用的增長。采取綜合措施，改革藥品價格監(jiān)管方式，規(guī)范高值醫(yī)用耗材的價格行為，規(guī)范生產(chǎn)和流通經(jīng)營企業(yè)自主定價行為，切實(shí)降低藥品、高值醫(yī)用耗材價格，減少藥品和醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)。推進(jìn)臨床合理用藥，控制藥品收入比例，逐步降低藥占比。嚴(yán)格控制公立醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗占比，促使醫(yī)院嚴(yán)格控制成本，加強(qiáng)執(zhí)行情況監(jiān)督與考核管理。推進(jìn)臨床路徑管理，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。鼓勵公立醫(yī)院采用適宜的檢驗檢查技術(shù)，推行檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)，有效控制檢驗檢查費(fèi)用。三是加強(qiáng)價格監(jiān)管。建立政府主導(dǎo)、社會參與、公立醫(yī)院自我約束的價格綜合監(jiān)管體系，價格主管部門將定期開展醫(yī)藥價格大檢查、暢通價格舉報渠道。加強(qiáng)社會監(jiān)督，加強(qiáng)人大代表、政協(xié)委員監(jiān)督、消費(fèi)者監(jiān)督和輿論監(jiān)督。完善公立醫(yī)院價格信息公開制度，加強(qiáng)價格、費(fèi)用、服務(wù)量等相關(guān)信息公開，提高醫(yī)療服務(wù)價格透明度。四是加強(qiáng)制度建設(shè)。建立價格動態(tài)調(diào)整制度、醫(yī)藥價格監(jiān)測制度、收費(fèi)清單定期抽查制度，健全醫(yī)院內(nèi)部價格監(jiān)管制度。建立檢驗檢查價格專項動態(tài)管理制度，控制檢驗檢查費(fèi)用不合理增長。
11.針對醫(yī)藥價格調(diào)整，醫(yī)保如何發(fā)揮保障作用？
醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整后，調(diào)價部分按照規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍。
三、加快完善全民醫(yī)保制度
1.深化城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付方式政策的基本原則和主要目標(biāo)是什么？
基本原則：一是科學(xué)合理。總額控制指標(biāo)和病種支付標(biāo)準(zhǔn)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和基金預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮成本上漲、基金收支、醫(yī)療服務(wù)變化及分級診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展等情況，進(jìn)行科學(xué)測算并合理確定。二是總額控制。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。三是激勵約束。建立結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)的激勵約束機(jī)制，完善監(jiān)督考核辦法，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性。四是談判協(xié)商。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，通過談判合理確定總額控制指標(biāo)、病種支付標(biāo)準(zhǔn)以及按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵指標(biāo)。五是強(qiáng)化管理。全面推進(jìn)醫(yī)療保險智能監(jiān)控，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)控作用，維護(hù)參保人員權(quán)益，確保付費(fèi)方式改革后醫(yī)療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。主要目標(biāo)：結(jié)合基金收支預(yù)算管理，全面開展醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制。積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，總結(jié)推廣病種分值付費(fèi)，大力推行住院、門診大病按病種付費(fèi)。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。
2.基本醫(yī)療保險支付總額控制的內(nèi)涵是什么？
一是科學(xué)確定總控指標(biāo)。綜合考慮當(dāng)?shù)貎赡暌陨隙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費(fèi)用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，在按當(dāng)年統(tǒng)籌基金籌集總額的5%提取風(fēng)險調(diào)劑金和當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額（不含參保單位和個人一次性預(yù)繳保費(fèi)當(dāng)年分?jǐn)傄酝獠糠趾蛡€人賬戶劃撥費(fèi)用）的10%預(yù)留考核調(diào)劑金的基礎(chǔ)上，扣除異地就醫(yī)、大病保險、門診統(tǒng)籌等費(fèi)用，同步考慮各類支出風(fēng)險及物價水平等因素，合理確定住院醫(yī)療費(fèi)用年度總控目標(biāo)。對次年總庫指標(biāo)的確定，嚴(yán)格以上年住院費(fèi)用預(yù)算控制額為基數(shù)，結(jié)合當(dāng)年基金收支和醫(yī)療費(fèi)用合理增長等因素綜合確定次年住院醫(yī)療費(fèi)用總控指標(biāo)。二是合理分解總控指標(biāo)。根據(jù)總控指標(biāo)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類別、特點(diǎn)以及提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)藥分開、分級醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和病人分流等因素，通過談判協(xié)商，合理分配各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院費(fèi)用總控指標(biāo)。總控指標(biāo)基數(shù)根據(jù)上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控預(yù)算指標(biāo)和實(shí)際執(zhí)行情況確定，調(diào)整系數(shù)應(yīng)綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次人頭比、次均費(fèi)用增幅等因素確定。首次實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年以上的醫(yī)療費(fèi)用水平為基數(shù)，或參照同級同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平確定。三是建立激勵約束機(jī)制。按照“結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔(dān)”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法。對于低于年度預(yù)算總額并完成規(guī)定服務(wù)量和指標(biāo)要求的，結(jié)余部分由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)留用，用于抵沖下年度超總額控制指標(biāo)費(fèi)用；對于超出年度預(yù)算總額的合理醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，具體分擔(dān)比例和范圍在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中予以明確，所需醫(yī)保資金從考核調(diào)劑金中予以解決。
3.什么是基本醫(yī)療保險按病種付費(fèi)？
選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平可考量的常見病、多發(fā)病，以及兒童白血病、先心病等重大疾病優(yōu)先開展按病種付費(fèi)。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院開展更方便的手術(shù)病種納入到按病種付費(fèi)范圍，實(shí)施日間手術(shù)按病種付費(fèi)。對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)基金支付能力和以往規(guī)范治療費(fèi)用情況，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、等級、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)療費(fèi)用支出水平、醫(yī)學(xué)科技發(fā)展、合理的臨床路徑等相關(guān)政策變化適時調(diào)整。參保患者報銷醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時結(jié)算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者實(shí)際報銷額不低于病種醫(yī)保結(jié)算價的80%和70%，患者只需交納個人支付部分，其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費(fèi)用。
4.什么是基本醫(yī)療保險按人頭付費(fèi)？
依托基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實(shí)施按人頭付費(fèi)。到2017年，80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭付費(fèi)總額與人頭數(shù)和人頭包干費(fèi)相關(guān)。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費(fèi)用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵范圍，并控制在合理水平。發(fā)揮基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)守門人作用，鼓勵社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展預(yù)約掛號、預(yù)約分診工作，有序推動基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，簽約人員轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總決算。
5.什么是基本醫(yī)療保險按項目付費(fèi)？
按項目付費(fèi)是基本醫(yī)療保險付費(fèi)的重要基礎(chǔ)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。對輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個人支付比例，拉開與其他藥品的支付比例檔次；適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)報銷比例。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，建立收費(fèi)清單定期抽查制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用的審核，防止過度檢查、過度治療。
6.我市城鄉(xiāng)居民大病保險政策有哪些主要內(nèi)容？
我市先后制定實(shí)施了《關(guān)于無錫市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見》（錫政辦發(fā)〔2013〕164 號）和《關(guān)于完善政策、強(qiáng)化監(jiān)管、促進(jìn)大病保險健康發(fā)展的意見》（錫政辦發(fā)〔2014〕215 號），按照“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，2013 年 9 月 1 日起在無錫市區(qū)全面開展大病保險工作，加強(qiáng)政府監(jiān)管指導(dǎo)，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險方式，促進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋市區(qū)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的大病保險制度，明顯降低群眾大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。具體保障對象是參加我市市區(qū)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員（以下簡稱“參保人員”）；保障范圍是對參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)償后，個人負(fù)擔(dān)超過上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入 50%（2015 年起付線為 2.1萬元）以上的部分給予保障。保障水平為醫(yī)療費(fèi)用2.1 萬元（不含本數(shù)，下同）至 5 萬元（含本數(shù)，下同）的部分由資金支付 50%；5 萬元至 10 萬元的部分由資金支付 60%；10 萬元以上的部分由資金支付 80%。
四、著力構(gòu)建分級診療制度
1.什么是分級診療制度？
分級診療制度，就是通過一系列政策引導(dǎo)和制度安排，讓群眾理性選擇看病就醫(yī)流向，建立科學(xué)合理的就醫(yī)秩序和模式。概括起來16個字，即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。基層首診：以群眾自愿為原則，通過政策引導(dǎo)，鼓勵患者首先就近到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。雙向轉(zhuǎn)診：通過完善轉(zhuǎn)診程序，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看不了、看不好的病上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院診治，對疾病慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療、康復(fù)，逐步實(shí)現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。急慢分治：通過完善亞急性、慢性病服務(wù)體系，將度過急性期患者從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)出，落實(shí)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能任務(wù)。上下聯(lián)動：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。
2.為什么要建立分級診療制度？
多年來，各級衛(wèi)生計生部門及廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員始終把“以病人為中心”作為醫(yī)療衛(wèi)生工作、醫(yī)院工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，想方設(shè)法改善醫(yī)療服務(wù)，取得了一些成效。但是，群眾對醫(yī)療服務(wù)反映最突出的問題仍然是“看病難”，具體表現(xiàn)為城市大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門庭冷落。現(xiàn)在的“看病難”，實(shí)際是到大醫(yī)院看病找專家看病難，得了疑難雜癥的患者找好醫(yī)院、好專科、名醫(yī)生困難。主要原因是城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療資源分布不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中在城市大醫(yī)院；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才缺乏，技術(shù)薄弱，服務(wù)能力不足，難以吸引病人基層首診；小病在基層、大病到大醫(yī)院、康復(fù)回基層的分級分工的醫(yī)療服務(wù)模式尚未建立；公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不夠科學(xué)合理，導(dǎo)致大醫(yī)院靠擴(kuò)大規(guī)模、增加服務(wù)量來提高經(jīng)濟(jì)效益，病人流向不盡合理；現(xiàn)行醫(yī)保制度引導(dǎo)基層首診的力度還不大、體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度尚未建立；群眾傳統(tǒng)的看病觀念還沒有轉(zhuǎn)變，大病小病都想到大醫(yī)院找專家，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度不高。要從根本上解決“看病難”的問題，必須要以深化改革為動力，加強(qiáng)政策支持，完善運(yùn)行機(jī)制，合理配置利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)群眾分級就診，逐步建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。
3.分級診療制度建設(shè)的總體要求和目標(biāo)是什么？
總體要求：堅持以人為本、方便群眾，堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，堅持“三醫(yī)聯(lián)動”，以滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目標(biāo)，以深化改革為動力，加強(qiáng)政策支持，完善運(yùn)行機(jī)制，強(qiáng)化保障措施，健全體系、調(diào)整結(jié)構(gòu)、優(yōu)化布局、落實(shí)功能、分工協(xié)作、提升能力，合理配置利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)人民群眾分級診療，逐步建立起基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。目標(biāo)：2015年推開分級診療制度建設(shè)工作；2017年全省分級診療制度建設(shè)取得突破性進(jìn)展，力爭使縣（市）域內(nèi)就診率提高到90%左右；各省轄市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診及住院服務(wù)量占比顯著提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)60%以上。
4.分級診療制度建設(shè)的主要任務(wù)措施有哪些？
一是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)，為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診創(chuàng)造條件。加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)，通過定向培養(yǎng)、在職教育、務(wù)實(shí)進(jìn)修、規(guī)范化培訓(xùn)等多種途徑，為基層培養(yǎng)一批能承擔(dān)常見病、多發(fā)病診治及下轉(zhuǎn)患者接續(xù)醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)功能，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)能力。加強(qiáng)縣級醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)，推進(jìn)縣（市）級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化建設(shè)等。深化城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援工作。二是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)，構(gòu)建布局合理、規(guī)模適宜、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、功能完善、分級分工、運(yùn)行高效的醫(yī)療服務(wù)體系。大力發(fā)展醫(yī)學(xué)教育和相關(guān)醫(yī)學(xué)教育，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)類、相關(guān)醫(yī)學(xué)類專業(yè)人才培養(yǎng)，加大全科醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)、兒科等相關(guān)緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)力度。合理確定公立醫(yī)院床位規(guī)模，嚴(yán)格控制不符合功能定位的公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張。三是加快探索建立基層首診制度。依托基本醫(yī)療保障制度以及醫(yī)療服務(wù)價格杠桿作用，引導(dǎo)群眾基層首診，提高基層首診率。加快建立社區(qū)家庭醫(yī)生契約服務(wù)關(guān)系，推進(jìn)社區(qū)契約服務(wù)，鼓勵二級以上醫(yī)院醫(yī)師通過到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為家庭醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民建立契約服務(wù)關(guān)系。四是建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度。推動城鄉(xiāng)醫(yī)療資源縱向整合，探索實(shí)施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系一體化改革試點(diǎn)，建立上下聯(lián)動、分工協(xié)作機(jī)制。鼓勵非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療資源縱向聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)。按照科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率的原則，逐步建立健全科學(xué)合理有序的雙向轉(zhuǎn)診制度。完善雙向轉(zhuǎn)診的保障條件，將雙向轉(zhuǎn)診落到實(shí)處。五是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付制度改革。完善醫(yī)療服務(wù)價格體系，激勵引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位、患者合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)。加快完善各項基本醫(yī)保支付政策，發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等支付方式改革，完善不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策。六是發(fā)揮信息化的支撐作用。加快推進(jìn)人口健康信息化，以遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)和居民健康檔案、電子病歷務(wù)實(shí)應(yīng)用以及分級診療信息管理為重點(diǎn)，支撐分級診療制度建設(shè)。加快遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動。全面推進(jìn)“三個一”工程，力爭到2020年實(shí)現(xiàn)“每個家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生，每個居民擁有一份動態(tài)管理的電子健康檔案和一張服務(wù)功能完善的居民健康卡”的總體目標(biāo)。
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